Vul op onderstaand formulier uw gegevens in. De collectiviteitskorting wordt dan automatisch en kosteloos op uw huidige Menzis-polis toegepast.

De korting bij Menzis is 5% op de basispremie en 9% op de aanvullende pakketten. De korting geldt ook voor evt. gezinsleden op de polis.

In het onderste veld is ruimte om een evt. toelichting te geven, bijvoorbeeld als u uw aanvullende pakket of uw eigen risico wilt wijzigen.
Een andere mogelijkheid is om, indien u gebruik maakt van 'Mijn Menzis', hier aan te geven dat u op wilt worden genomen in MKB collectief 54053. 

- Het KvK-nummer van de DAZN Media Netherlands B.V. is: 78544297
- Het Menzis collectiviteitsnummer is: 54053